O que é a hepatectomia
Hepatectomia é a cirurgia de retirada de parte do fígado. Pode variar de uma ressecção menor (um único segmento hepático) a uma hepatectomia maior (três ou mais segmentos, como a hepatectomia direita ou esquerda) — a extensão depende do tamanho, número e localização das lesões, e da reserva funcional do fígado remanescente. O fígado é um dos poucos órgãos capazes de regenerar seu volume original em poucas semanas, o que torna essa cirurgia possível mesmo em ressecções extensas, desde que bem planejada.
Assim como discuti em relação ao câncer gástrico e colorretal, a pergunta central deste artigo é: a via de acesso — aberta, laparoscópica ou robótica — muda o resultado da cirurgia hepática? É o que os maiores estudos já publicados testaram diretamente.
Paciente com carcinoma hepatocelular (CHC) em fígado cirrótico, submetido a embolização pré-operatória do tumor e, na sequência, a hepatectomia direita por videolaparoscopia. As imagens abaixo mostram o planejamento por tomografia, um momento da cirurgia e a peça cirúrgica após a ressecção.
Minimamente invasiva ou aberta? O que os estudos randomizados mostram
Dois ensaios clínicos randomizados são hoje a referência mais sólida sobre esse tema em cirurgia hepática.
O estudo OSLO-COMET, conduzido na Noruega, randomizou 280 pacientes com metástases hepáticas colorretais entre hepatectomia laparoscópica (133) e aberta (147). O desfecho principal foi complicações pós-operatórias:1
| Desfecho | Laparoscopia | Cirurgia aberta |
|---|---|---|
| Complicações pós-operatórias | 19% | 31% (p=0,021) |
| Tempo de internação | 53 horas | 96 horas (p<0,001) |
| Mortalidade em 90 dias | 0 | 1 paciente |
| Margens cirúrgicas e sangramento | Sem diferença estatística entre os grupos | |
O estudo ORANGE II PLUS, publicado no Journal of Clinical Oncology em 2024 e conduzido em 16 centros europeus, randomizou 332 pacientes submetidos a hemi-hepatectomia (retirada de metade do fígado) entre via laparoscópica e aberta:2
- Recuperação funcional: 4 dias (laparoscopia) vs 5 dias (aberta) — p<0,001
- Tempo de internação: 5 dias vs 6 dias (p=0,002)
- Complicações maiores: 14,5% vs 16,9% — sem diferença estatística (p=0,58)
- Qualidade de vida e imagem corporal: significativamente melhores no grupo laparoscópico
- Em pacientes oncológicos: início da quimioterapia adjuvante mais rápido (46,5 vs 62,8 dias, p=0,009); sobrevida livre de doença e sobrevida global, sem diferença em 53 meses de seguimento
O que isso significa na prática: os dois maiores estudos randomizados já conduzidos em hepatectomia mostram que a via minimamente invasiva reduz complicações e tempo de internação, sem comprometer o resultado oncológico — nem a sobrevida, nem a qualidade da ressecção.1,2
Robótica ou laparoscópica?
O ROC'N'ROLL, publicado em 2024 na Lancet Regional Health – Europe, é até hoje o único ensaio clínico randomizado comparando diretamente robótica e laparoscopia em hepatectomia por tumor maligno. Randomizou 80 pacientes (41 robótica, 39 laparoscopia) em um único centro na Alemanha, com avaliação cega do desfecho:3
Qualidade de vida (desfecho primário)
Escala de funcionamento do questionário EORTC QLQ-C30 aos 90 dias: 74,3 (robótica) vs 79,6 (laparoscopia) — sem diferença significativa (p=0,547).
Complicações
Índice de Complicação Abrangente: 8,9 vs 15,5 (p=0,137, não significativo). Sem diferença relevante entre as técnicas.
Conversão para cirurgia aberta
5% (robótica) vs 10% (laparoscopia) — sem diferença estatística (p=0,426).
Margem cirúrgica, tempo operatório, sangramento e internação
Ressecção R0 em 98% dos casos em ambos os grupos; tempo operatório, perda sanguínea e tempo de internação comparáveis entre as técnicas.
O estudo de melhor qualidade metodológica disponível não encontrou diferença relevante entre robótica e laparoscopia em nenhum desfecho clínico importante.3 Estudos retrospectivos, sem randomização, às vezes sugerem vantagens maiores para a robótica — mas tendem a superestimar diferenças reais. A plataforma importa menos do que a experiência da equipe cirúrgica com a técnica e o planejamento individualizado do caso.
Paciente com adenoma hepático maior que 5cm no setor lateral esquerdo do fígado — indicação cirúrgica pelo tamanho da lesão, que aumenta o risco de sangramento espontâneo. Tratado por setorectomia lateral esquerda por videolaparoscopia.
Por que a experiência da equipe cirúrgica é decisiva
A hepatectomia é uma cirurgia de alta exigência técnica: exige controle vascular preciso (o fígado recebe dois terços do seu sangue pela veia porta e um terço pela artéria hepática), conhecimento detalhado da anatomia segmentar e capacidade de reagir rapidamente a um sangramento inesperado. Isso torna o volume de casos da equipe um fator de segurança mensurável.
Uma revisão sistemática com metanálise bayesiana, reunindo 20 estudos e 248.707 pacientes submetidos a hepatectomia, comparou desfechos entre centros de alto, médio e baixo volume cirúrgico:4
- Mortalidade: centros de alto volume vs baixo volume — razão de chances 0,52 (IC 95% 0,41–0,65), ou seja, quase metade do risco de óbito
- Mortalidade, no subgrupo de centros com 5 a 20 ressecções/ano vs baixo volume: razão de chances 0,34 (IC 95% 0,22–0,50)
- Tempo de internação: em média 1,24 dia a menos em centros de alto volume
Na prática: ao considerar onde operar, o volume de hepatectomias realizadas pela equipe é uma pergunta legítima e relevante — tão importante quanto a escolha entre laparoscopia, robótica ou cirurgia aberta.4
Recuperação acelerada: o protocolo ERAS na cirurgia hepática
Um estudo prospectivo com 1.049 pacientes avaliou a aplicação das recomendações da Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society para cirurgia hepática, comparando pacientes tratados antes e depois da implementação do protocolo:5
- Complicações não cirúrgicas (infecções de ferida, infecção urinária, etc.): redução de 27,6% para 16,3% (p=0,033)
- Infecção de ferida operatória: redução de 10,3% para 4,7%
- Infecção do trato urinário: redução de 5,7% para 0%
- Complicações cirúrgicas (fístula biliar, deiscência): sem diferença — o protocolo ERAS reduz complicações gerais, não substitui a técnica cirúrgica
O achado reforça uma mensagem central: ERAS e cirurgia minimamente invasiva são complementares, não concorrentes. Juntos, atuam em frentes diferentes da recuperação — um na técnica de acesso, o outro em todo o cuidado perioperatório.
O que isso significa, na prática, para você
A via de acesso é uma decisão técnica, caso a caso. Número, tamanho e localização das lesões, presença de cirrose ou hipertensão portal, e cirurgias abdominais prévias pesam mais na escolha entre laparoscopia, robótica ou cirurgia aberta do que preferência estética.
Experiência da equipe é um fator de segurança mensurável. Os dados de volume-desfecho mostram uma diferença real e relevante em mortalidade — vale perguntar sobre o volume de hepatectomias da equipe que vai operar.
Doença hepática de base muda o planejamento. Em pacientes com cirrose, como no primeiro caso apresentado, a avaliação da reserva funcional hepática e estratégias como embolização pré-operatória fazem parte do planejamento cirúrgico. Se você busca entender melhor esse contexto, veja também os artigos sobre carcinoma hepatocelular e cirrose e hipertensão portal.
Doutor pela USP · Professor Adjunto UFG · CRM-GO 13872
Diagnóstico de lesão hepática com indicação de cirurgia?
O Prof. Dr. Edmond Le Campion realiza hepatectomia minimamente invasiva em Goiânia e Anápolis, com avaliação individualizada da melhor via de acesso para cada caso.