Pancreatite Aguda: quando a dor abdominal se torna uma emergência

A doença mais comum do trato gastrointestinal que exige internação

A pancreatite aguda é, de fato, a afecção gastrointestinal que mais frequentemente leva à hospitalização de urgência, com uma incidência anual de 34 casos por 100.000 pessoas-ano nos países de alta renda.¹ No Brasil, os números seguem trajetória semelhante. No entanto, o que torna essa condição clinicamente desafiadora não é a sua frequência — é a sua imprevisibilidade.

A maioria dos pacientes — cerca de 80% — apresenta pancreatite leve, autolimitada, que resolve em menos de uma semana com tratamento de suporte. Perceba que, nesse grupo, a mortalidade é próxima de zero. Entretanto, aproximadamente 20% dos casos evoluem para formas moderadas ou graves, com necrose do parênquima pancreático ou do tecido peripancreático e, nos casos mais sérios, falência de múltiplos órgãos. Nesse subgrupo, a mortalidade pode atingir 20 a 40%.¹ É para esses pacientes que o conhecimento apurado do cirurgião faz a diferença entre a vida e a morte.

A citação de Osler nunca foi tão pertinente quanto no contexto da pancreatite aguda. Não existe, até hoje, um único marcador capaz de prever com precisão absoluta qual paciente evoluirá bem e qual entrará em colapso. Compreender essa incerteza e agir estrategicamente dentro dela é o que diferencia a medicina baseada em evidências do empirismo clínico.

Como se faz o diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite aguda é clínico e laboratorial, dispensando, na maioria dos casos, exames de imagem para sua confirmação. Segundo os critérios de Atlanta revisados — referência mundial desde 2012 —, basta a presença de dois dos três critérios a seguir:¹

• Dor abdominal epigástrica intensa, tipicamente em faixa com irradiação para o dorso
• Amilase ou lipase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade — a lipase é preferida por sua maior especificidade pancreática
• Achados de imagem compatíveis com pancreatite aguda à tomografia computadorizada com contraste (TCMD), ressonância magnética ou ultrassonografia abdominal

Evidentemente, a imagem não é necessária quando o quadro clínico e laboratorial é evidente. Ela se torna indispensável quando há dúvida diagnóstica, quando se suspeita de complicações locais — particularmente necrose —, ou quando o paciente não melhora nas primeiras 72 a 96 horas, que é exatamente o período em que a necrose pancreática torna-se visível ao exame tomográfico.¹

Por que o pâncreas inflama? Entendendo as causas

As causas de pancreatite aguda variam amplamente, mas duas dominam a epidemiologia: os cálculos biliares, responsáveis por 45% dos casos, e o consumo excessivo de álcool, que responde por 20%.¹ A pancreatite biliar ocorre quando um cálculo migra do ducto cístico para o colédoco, obstruindo transitoriamente a ampola de Vater e gerando hipertensão intraductal pancreática.

As demais causas incluem hipertrigliceridemia severa, hipercalcemia, uso de medicamentos específicos, trauma cirúrgico ou abdominal, doenças autoimunes e procedimentos endoscópicos como a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica). Em 15 a 25% dos casos, mesmo após investigação inicial completa, a causa permanece desconhecida — o que chamamos de pancreatite idiopática.¹ Nesses pacientes, a investigação complementar com ultrassom endoscópico e colangiorressonância magnética é fundamental, pois frequentemente revela microlitíase ou anomalias anatômicas não detectadas pela ultrassonografia convencional.

Classificação da gravidade: a chave para a conduta adequada

A classificação de Atlanta revisada organiza a pancreatite aguda em três graus de acordo com a presença de complicações locais e sistêmicas e falência de órgãos.¹ Compreender essa classificação é absolutamente essencial para a tomada de decisão clínica.

Grau Critérios Mortalidade esperada Leve Ausência de complicações locais ou sistêmicas e sem falência de órgãos < 1% Moderadamente grave Complicações locais ou sistêmicas e/ou falência orgânica transitória (< 48h) 5–15% Grave Falência orgânica persistente (> 48h), simples ou múltipla 20–40%

As complicações locais mais frequentes são as coleções pancreáticas e peripancreáticas, que se organizam e evoluem ao longo das semanas. Nas primeiras quatro semanas, as coleções associadas à pancreatite edematosa intersticial são denominadas coleções agudas peripancreáticas; quando persistem além desse período, tornam-se pseudocistos. Na pancreatite necrosante, as coleções nas primeiras quatro semanas são as coleções necróticas agudas; após quatro semanas, com encapsulamento completo, denominam-se necroses encapsuladas — ou walled-off necrosis, na nomenclatura internacional.¹

Sinal clínico importante: A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) persistindo por mais de 48 horas na admissão é o principal preditor clínico de evolução grave. Pacientes com SRIS persistente merecem monitorização intensiva e reavaliação contínua do estado de órgãos.¹

O tratamento inicial: o que a evidência realmente diz

Durante décadas, a hidratação agressiva foi propagada como o pilar do tratamento da pancreatite aguda. O raciocínio era fisiopatologicamente plausível: a inflamação sistêmica leva ao extravasamento de líquidos para o terceiro espaço, gerando hipovolemia e hipoperfusão — que, por sua vez, contribuiriam para a necrose pancreática. Portanto, hidratar vigorosamente pareceria lógico.

Entretanto — e aqui reside uma das viradas mais significativas na conduta da pancreatite aguda na última década —, essa premissa foi diretamente contestada por evidências de alto impacto. O ensaio clínico randomizado WATERFALL, publicado no New England Journal of Medicine em 2022, comparou hidratação agressiva versus moderada com solução de Ringer lactato em 249 pacientes com pancreatite aguda em 18 centros de quatro países.²

⚗ Ensaio Clínico — WATERFALL Trial (NEJM, 2022) O grupo de hidratação agressiva recebeu bolus de 20 ml/kg seguido de 3 ml/kg/h. O grupo moderado recebeu 1,5 ml/kg/h (com bolus de 10 ml/kg apenas em hipovolêmicos). Resultado principal: não houve diferença significativa no desfecho primário — desenvolvimento de pancreatite moderadamente grave ou grave (22,1% vs. 17,3%; P=0,32). Porém, a hidratação agressiva aumentou a incidência de sobrecarga hídrica em mais de três vezes (20,5% vs. 6,3%; risco relativo ajustado 2,85; IC95% 1,36–5,94; P=0,004). O ensaio foi interrompido precocemente pelo comitê de segurança.²

Perceba que a sobrecarga hídrica não é um evento benigno: ela aumenta a pressão intra-abdominal, compromete a perfusão esplâncnica e pode precipitar insuficiência respiratória. O estudo demonstrou que a predileção por "hidratar agressivamente" — arraigada na cultura médica por décadas — não se sustenta perante a evidência. A conduta atual preconiza hidratação guiada por metas, com Ringer lactato, titulando volume para frequência cardíaca menor que 120 bpm, pressão arterial média entre 65 e 85 mmHg e diurese superior a 0,5 ml/kg/h.¹

A escolha pela solução de Ringer lactato, em detrimento do soro fisiológico 0,9%, é também respaldada por ensaios clínicos que demonstraram menor incidência de SRIS e menores concentrações de proteína C-reativa nos pacientes que a receberam.¹

O dogma do "pâncreas em repouso" — que manteve pacientes em jejum prolongado durante décadas — foi superado pela compreensão de que a nutrição enteral precoce preserva a barreira intestinal, inibe a translocação bacteriana e reduz a resposta inflamatória sistêmica. O ensaio PYTHON, publicado no New England Journal of Medicine, demonstrou que a dieta enteral precoce em sonda dentro de 24 horas não reduziu a taxa de infecção nem a mortalidade em comparação com a alimentação sob demanda.¹

A conduta atual é objetiva: se o paciente não consegue ingestão calórica adequada por via oral após 72 horas, inicia-se nutrição enteral — preferencialmente por sonda nasogástrica, que demonstrou segurança equivalente à nasojejunal em estudos randomizados. A nutrição parenteral total fica reservada para casos em que a via enteral seja absolutamente impraticável, dados seus maiores riscos de infecção e complicações.¹

A ideia de "proteger" o pâncreas necrótico com antibióticos profiláticos pareceu sedutora por anos. De fato, a infecção secundária da necrose pancreática ocorre por translocação bacteriana e é a principal causa de mortalidade tardia na pancreatite grave. Seria razoável, portanto, tentar preveni-la.

Os ensaios clínicos, porém, foram categóricos: antibióticos profiláticos não reduzem a taxa de infecção da necrose e ainda favorecem o surgimento de bactérias multirresistentes e superinfecções fúngicas.¹ Antibióticos somente estão indicados quando há evidência confirmada ou suspeita clínica forte de infecção secundária — e não de forma profilática.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tem papel restrito na pancreatite aguda. O ensaio multicêntrico randomizado APEC demonstrou que a CPRE urgente rotineira — mesmo em pancreatites biliares graves previstas — não reduziu a mortalidade nem as complicações graves quando comparada ao tratamento conservador.¹ A CPRE é indicada apenas em duas situações: colangite concomitante ou colestase persistente, que sugere coledocolitíase não resolvida.

Quando a pancreatite necrotiza: o passo mais delicado

A necrose pancreática ou peripancreática estéril pode, em geral, ser tratada conservadoramente, independente da extensão. Intervir em necrose estéril significa introduzir o risco de infectá-la — um equívoco que pode transformar um paciente estável em um paciente crítico.¹

Já a infecção secundária da necrose exige intervenção em quase todos os casos. Ela se manifesta por sinais clínicos de sepse ou, em cerca de metade dos pacientes, pelo achado de gás nas coleções à tomografia. Quando há dúvida diagnóstica, a punção aspirativa guiada por imagem pode ser realizada — mas com a ressalva de que a taxa de falso-negativo é de 25%.¹

O tratamento da necrose infectada passou por uma revolução na última década. A necrosectomia aberta — cirurgia de grande porte com altíssima morbimortalidade — foi progressivamente substituída pela abordagem em degraus (step-up approach), que consiste em:

• 1.º degrau: Antibioticoterapia de amplo espectro isolada — uma pequena proporção de pacientes se resolve apenas com antibióticos
• 2.º degrau: Drenagem minimamente invasiva — percutânea guiada por imagem ou endoscópica transluminal
• 3.º degrau: Necrosectomia minimamente invasiva — apenas quando clinicamente necessária após a drenagem

⚗ Ensaio Clínico — PANTER Trial (NEJM, 2010) O ensaio multicêntrico randomizado PANTER demonstrou que a abordagem em degraus reduziu o desfecho combinado de complicações maiores e mortalidade em comparação à necrosectomia aberta: 40% versus 69%. Esse benefício persistiu no seguimento tardio, sem necessidade de mais intervenções no grupo step-up.¹

Entre as modalidades de drenagem, a via endoscópica — que permite acesso transmural às coleções peripancreáticas através do estômago ou do duodeno — demonstrou vantagens sobre a abordagem cirúrgica minimamente invasiva no ensaio TENSION: menor tempo de internação e menor incidência de fístulas pancreaticocutâneas.¹ Atualmente, a abordagem endoscópica tornou-se a preferida na maioria dos centros de referência, incluindo o nosso serviço.

As sequelas que poucos explicam ao paciente

Um aspecto frequentemente negligenciado na consulta é a orientação sobre as consequências a longo prazo da pancreatite aguda. Dois desfechos merecem atenção especial:

A insuficiência exócrina pancreática — caracterizada por dificuldade de digestão de gorduras, diarreia gordurosa e má absorção — ocorre em 19% dos pacientes após pancreatite leve e em 33% após pancreatite grave.¹ Ela é diagnosticada pela dosagem da elastase fecal e tratada com reposição oral de enzimas pancreáticas.

Já a insuficiência endócrina — ou seja, o desenvolvimento de diabetes mellitus pós-pancreatite — afeta 23% dos pacientes após o primeiro episódio, segundo metanálise de 24 estudos prospectivos.¹ Esse tipo de diabetes, classificado como diabetes do pâncreas exócrino, tem comportamento distinto do diabetes tipo 2 e merece seguimento específico com endocrinologista.

Como prevenir a recorrência

Aproximadamente 20% dos pacientes com pancreatite aguda terão pelo menos um novo episódio.¹ A principal estratégia preventiva depende da causa identificada.

Na pancreatite biliar leve, o ensaio multicêntrico randomizado PONCHO demonstrou que a colecistectomia durante a mesma internação é segura e reduz a recorrência de complicações relacionadas a cálculos de 17% para 5%, além de diminuir custos globais.¹ Essa conduta — colecistectomia na mesma internação — é hoje o padrão-ouro para a pancreatite biliar leve e está incorporada às diretrizes internacionais.

Na pancreatite biliar grave com necrose, a colecistectomia deve ser postergada até que as coleções peripancreáticas se resolvam ou, se persistirem, após pelo menos seis semanas, quando o procedimento pode ser realizado com segurança.¹

Nos pacientes com pancreatite alcoólica, a abstinência após o primeiro episódio é a medida mais eficaz para prevenir recorrência e progressão para pancreatite crônica. Da mesma forma, o tabagismo é fator de risco independente tanto para recorrência quanto para cronificação da doença.¹

A pancreatite aguda e o raciocínio probabilístico

Retornando ao nosso paciente do início — o homem de 52 anos com dor em faixa e lipase elevada. O diagnóstico é simples; o que não é simples é prever seu curso. A probabilidade pré-teste de evolução grave, nesse perfil, é de aproximadamente 20%. Entretanto, a presença ou ausência de SRIS nas primeiras 48 horas estratifica esse risco de forma mais precisa do que qualquer escore multivariado disponível.¹

Essa é a essência da medicina baseada em evidências aplicada à beira do leito: não tratar o diagnóstico, mas tratar o paciente — com sua probabilidade individual de evolução, seus fatores de risco específicos, sua tolerância ao tratamento e suas preferências. A conduta padronizada só tem valor quando é o ponto de partida, jamais o ponto de chegada.

A pancreatite aguda é, em sua maioria, uma doença benigna e autolimitada. Mas nos 20% em que não é, exige de toda a equipe — clínicos, cirurgiões, endoscopistas, intensivistas, radiologistas intervencionistas — uma coordenação multidisciplinar precisa e uma atuação fundamentada nas melhores evidências disponíveis. É exatamente esse o padrão que buscamos em nosso serviço.

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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica. Cada caso é único e deve ser avaliado individualmente por um profissional de saúde.