Câncer Gástrico: Diagnóstico Precoce e a Nova Era do Tratamento Cirúrgico e Oncológico

O que é o câncer gástrico

O câncer gástrico é, na grande maioria dos casos, um adenocarcinoma — tumor que se origina nas células glandulares que revestem a mucosa do estômago. Em 2022, foram registrados no mundo aproximadamente 968.784 novos casos e 660.175 mortes pela doença, o que a torna a terceira causa de morte por câncer no planeta, atrás apenas dos tumores de pulmão e colorretal.¹

É uma doença marcada por um paradoxo importante: quando diagnosticada em estágio inicial, as chances de cura são altas — mas a maioria dos pacientes só procura atendimento quando o tumor já está localmente avançado, porque os sintomas iniciais costumam ser inespecíficos ou ausentes.

Por que o câncer gástrico acontece

O principal fator de risco modificável para o câncer gástrico é a infecção crônica pela bactéria Helicobacter pylori. Um estudo recente projetou que, entre os nascidos em 2008–2017, 15,6 milhões de pessoas desenvolverão câncer gástrico ao longo da vida — e 76% desses casos são atribuíveis ao H. pylori, reforçando o enorme potencial preventivo de estratégias de rastreamento e erradicação da bactéria.²

Classificação: por que a biologia do tumor importa

Do ponto de vista histológico, o câncer gástrico se divide classicamente em dois padrões pela classificação de Lauren: o tipo intestinal — mais associado ao H. pylori e à sequência gastrite-atrofia-metaplasia — e o tipo difuso, de células pouco coesas, com comportamento mais agressivo e maior associação a formas hereditárias.⁹

Mais recentemente, o mapeamento molecular do tumor revelou quatro subtipos moleculares distintos — associado ao vírus Epstein-Barr, com instabilidade de microssatélites (MSI), geneticamente estável e com instabilidade cromossômica —, cada um com implicações prognósticas e terapêuticas próprias.³ Esse avanço molecular é o que hoje permite selecionar terapias-alvo específicas para cada paciente.

Biomarcador	Frequência aproximada	Implicação terapêutica
HER2 positivo	15 a 20% dos casos	Adição de trastuzumabe à quimioterapia na doença avançada4
Claudina 18.2 positiva	50 a 80% dos casos	Zolbetuximabe associado à quimioterapia de primeira linha7
Instabilidade de microssatélites (MSI-alta)	10 a 20% dos casos	Excelente resposta à imunoterapia isolada
PD-L1 (CPS elevado)	Variável	Maior benefício da imunoterapia combinada à quimioterapia

O diagnóstico e o estadiamento

A confirmação diagnóstica é feita por endoscopia digestiva alta com biópsia, exame que permite visualizar diretamente a lesão e determinar seu tipo histológico. A partir daí, o estadiamento local e à distância é complementado por:

• Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve — avalia extensão locorregional e pesquisa de metástases
• Ecoendoscopia — determina com precisão a profundidade de invasão do tumor na parede gástrica e o comprometimento linfonodal regional
• PET-CT — utilizado em casos selecionados para complementar o estadiamento sistêmico
• Laparoscopia de estadiamento — em tumores localmente avançados, identifica doença peritoneal oculta não detectada pelos exames de imagem, evitando cirurgias desnecessárias

A pesquisa dos biomarcadores HER2, claudina 18.2, MSI e PD-L1 deve ser sistematicamente incorporada ao diagnóstico, pois direciona diretamente a escolha terapêutica na doença avançada.

O tratamento cirúrgico

A cirurgia com intenção curativa continua sendo o pilar do tratamento do câncer gástrico. O tipo de ressecção depende da localização e extensão do tumor:

• Gastrectomia subtotal — indicada para tumores do terço distal do estômago, preservando parte do órgão
• Gastrectomia total — necessária para tumores do corpo, fundo gástrico ou doença mais extensa
• Linfadenectomia D2 — remoção sistemática das cadeias linfonodais regionais, hoje padrão internacional por seu impacto comprovado no estadiamento e controle oncológico da doença

Sempre que tecnicamente possível, a cirurgia é realizada por via minimamente invasiva — laparoscópica ou robótica —, com resultados oncológicos equivalentes aos da cirurgia aberta e os benefícios já conhecidos de menor sangramento, menos dor e recuperação mais rápida. Entre as duas técnicas minimamente invasivas, a evidência agregada de maior qualidade mostra que não há diferença na sobrevida entre a via robótica e a laparoscópica.

Uma metanálise reunindo 48 estudos e mais de 20 mil pacientes comparou diretamente as duas técnicas e não encontrou diferença estatisticamente significativa entre elas em sobrevida global, complicações pós-operatórias, taxa de ressecção R0, mortalidade ou taxa de conversão. A via robótica associou-se a maior número de linfonodos dissecados, menor sangramento e alta hospitalar mais precoce, à custa de maior tempo cirúrgico.¹⁰ Um estudo randomizado unicêntrico chinês, publicado em 2024, chamou atenção ao relatar sobrevida livre de doença em 3 anos superior no grupo robótico (85,8% vs. 73,2%; p = 0,011) — um achado isolado que ainda precisa ser confirmado em ensaios multicêntricos, já que contrasta com a evidência agregada disponível até o momento.⁸ Um ensaio de fase 3 multicêntrico japonês (JCOG1907, estudo MONA LISA), atualmente em andamento com mais de 1.000 pacientes, foi desenhado especificamente para testar se a via robótica é superior à laparoscópica em segurança e desfechos oncológicos — o próprio desenho desse estudo reflete o consenso atual de que essa superioridade ainda não está estabelecida.¹¹

Na prática, a escolha entre laparoscopia e robótica não deve ser guiada pela expectativa de um resultado oncológico superior de uma sobre a outra, mas por fatores como a facilidade da dissecção linfonodal, o perfil do paciente, o tempo cirúrgico, o custo e a experiência da equipe com cada tecnologia.

Quimioterapia perioperatória: o padrão atual

Para tumores localmente avançados e ressecáveis, a cirurgia isolada não é mais o padrão de cuidado. O estudo FLOT4, publicado na Lancet, estabeleceu o esquema perioperatório com fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel (FLOT) como superior ao regime anterior baseado em epirrubicina, cisplatina e fluorouracil, tornando-se o novo padrão internacional de tratamento.⁵

Imunoterapia perioperatória: o avanço mais recente

Em 2025, o estudo MATTERHORN, publicado no New England Journal of Medicine, testou a adição do imunoterápico durvalumabe ao esquema FLOT perioperatório em pacientes com câncer gástrico ou da junção esofagogástrica ressecável.⁶

Terapias-alvo para a doença avançada ou metastática

Quando o câncer gástrico já não é passível de cirurgia curativa, o tratamento sistêmico é hoje guiado pelos biomarcadores do tumor:

• HER2 positivo — o estudo ToGA, publicado na Lancet em 2010, demonstrou ganho de sobrevida global com a adição de trastuzumabe à quimioterapia, estabelecendo o HER2 como o primeiro alvo molecular validado no câncer gástrico⁴
• Claudina 18.2 positiva, HER2 negativa — o estudo SPOTLIGHT demonstrou benefício de sobrevida livre de progressão e sobrevida global com zolbetuximabe associado à quimioterapia de primeira linha, uma classe terapêutica inédita aprovada nos últimos anos⁷
• Instabilidade de microssatélites alta (MSI-H) — subgrupo com respostas particularmente duradouras à imunoterapia isolada

O que o paciente precisa saber

O câncer gástrico deixou de ser tratado apenas com cirurgia isolada. Hoje, o prognóstico depende de uma sequência bem coordenada entre quimioterapia perioperatória, cirurgia oncológica de qualidade — com linfadenectomia D2 adequada — e, cada vez mais, imunoterapia e terapias-alvo guiadas por biomarcadores.

Diante de sintomas gástricos persistentes, a investigação por endoscopia não deve ser adiada. E, uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar com experiência estabelecida em oncologia cirúrgica do aparelho digestivo.